תביעת ביטוח מחלות קשות: באילו מקרים חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה?

תביעת ביטוח מחלות קשות נדחית לעיתים קרובות בשל סיבות שניתן לצפות מראש ולהיערך אליהן כבר בשלב הגשת התביעה: אי גילוי מלא במועד ההצטרפות לפוליסה, אבחנה רפואית שאינה תואמת את ההגדרה המדויקת שנקבעה בפוליסה, או תקופת אכשרה שטרם חלפה.
משרדנו, ענת אשכנזי עו"ד, מלווה מבוטחים מרגע קבלת מכתב הדחייה ועד לקבלת החלטה סופית, ובמקרים המתאימים גם באמצעות הליכי ליטיגציה אזרחית מול חברת הביטוח.

אנו נתקלים גם בתביעות נלוות, כמו תביעות סיעוד ותביעות בגין נזקי גוף, שבהן חברות הביטוח מפעילות מדיניות דחייה דומה המבוססת על החרגות ועל טענות לאי גילוי.
משרד בוטיק המתמחה בדיני נזיקין וביטוח נותן יחס אישי לכל תיק, ולכן מי שקיבל דחייה או מתלבט כיצד לפעול מול חברת הביטוח מוזמן לפנות למשרדנו לבדיקת התיק.

באילו מקרים חברת הביטוח עלולה לדחות תביעת ביטוח מחלות קשות?

הסיבה השכיחה ביותר לדחייה היא טענה לאי גילוי מרבי בתום לב, כפי שמוגדר בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981.
חברת הביטוח בודקת אם המבוטח ידע על מצב רפואי מסוים בעת ההצטרפות ולא דיווח עליו, גם אם המחלה שבגינה מוגשת התביעה שונה לחלוטין מהמצב שהוסתר לכאורה.

סיבה נוספת נוגעת לפער בין השפה הרפואית לבין הניסוח המשפטי הנוקשה של הפוליסה.
פוליסות מחלות קשות מגדירות כל מחלה בקריטריונים קליניים מדויקים, למשל דרישה לחומרה מסוימת של אוטם שריר הלב, סוג ספציפי של גידול סרטני, או מידת אובדן תפקוד לאחר אירוע מוחי.
אבחנה שנרשמה בתיק הרפואי בניסוח כללי, גם אם היא נכונה מבחינה רפואית, עלולה שלא לעמוד בהגדרה הצרה של הפוליסה.

לדברי עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח, אחת הטעויות הנפוצות של מבוטחים היא הסתמכות על מכתב הרופא המטפל בלבד, בלי לבדוק אם הניסוח שלו תואם מילה במילה את הגדרת המחלה בפוליסה, מה שמחייב לעיתים פנייה למומחה רפואי לצורך חוות דעת נגדית.

גם תקופת אכשרה שטרם חלפה, תקופת הישרדות מינימלית שנקבעה בפוליסה (לרוב שלושים יום מרגע האבחנה), ומחלה שאובחנה עוד לפני תחילת הביטוח, הן עילות נפוצות לדחייה.
פוליסות רבות כוללות גם רשימה סגורה של מחלות מכוסות, ומחלה שאינה מופיעה ברשימה עלולה שלא לזכות בתגמול כלל, גם אם מדובר במצב רפואי חמור.

דוגמה נפוצה שאנו נתקלים בה היא מבוטח שאובחן עם אוטם שריר הלב, אך חברת הביטוח טוענת כי מדובר באירוע קל שאינו עומד ברף החומרה שנקבע בפוליסה, למשל דרישה לירידה של אחוז מסוים בתפקוד שריר הלב.
במקרים כאלה, פנייה לקרדיולוג מומחה לצורך חוות דעת עצמאית יכולה לשנות את התמונה ולהוכיח שהאבחנה בפועל תואמת את ההגדרה הפוליסתית, גם אם הניסוח הראשוני בתיק הרפואי היה כללי מדי.

מה עושים כשחברת הביטוח דוחה תביעה לביטוח מחלה קשה?

הצעד הראשון הוא לדרוש מכתב דחייה מנומק בכתב, המפרט את הסעיף הספציפי בפוליסה שעליו מתבססת ההחלטה.
מכתב כללי שאינו מפנה לסעיף מדויק אינו עונה על חובת ההנמקה המוטלת על המבטח, ולעיתים ניתן לערער עליו כבר בשלב הזה.

לאחר קבלת המכתב, מומלץ לבדוק את נוסח הפוליסה המלא, כולל התוספות וההחרגות, ולא להסתפק בדף התנאים הכללי שנמסר בעת ההצטרפות.
פערים בין מה שהמבוטח סבר שהוא רכש לבין הכיסוי בפועל הם מקור נפוץ למחלוקות.

מבוטח שנתקל בדחייה יכול לפנות בתלונת ציבור לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, שהיא הגורם המפקח על חברות הביטוח בישראל, ובמקביל לשקול פנייה לעורך דין תביעות ביטוח לבדיקת עילות משפטיות להגשת תביעה.
כשמדובר בסכומים משמעותיים או בעקרון משפטי שנוי במחלוקת, מתנהל ההליך במסלול ליטיגציה אזרחית מול חברת הביטוח, לרוב בבית משפט השלום או בבית המשפט המחוזי בהתאם לגובה התביעה.

חשוב לפעול בתוך פרקי הזמן הקבועים בדין להגשת תביעה, שכן חלוף תקופת ההתיישנות עלול לשלול את הזכות לתבוע גם כשהעילה המשפטית מוצדקת לחלוטין.

אילו מסמכים ותנאים נדרשים לאישור התביעה?

הגשת תביעת ביטוח מחלות קשות דורשת בדרך כלל טופס תביעה חתום, תיק רפואי מלא, דוחות אבחון מהמוסד הרפואי המטפל, וחוות דעת רופא מומחה בתחום הרלוונטי, הכוללת קוד אבחנה מדויק.
חסר במסמך אחד עלול לעכב את הטיפול בתביעה במספר חודשים ולעיתים משמש עילה לדחייה טכנית.

אנו נעזרים בעת הצורך בחוות דעת של מומחים רפואיים בתחום הפגיעה הרלוונטית, ומלווים לקוחות גם בהכנה לוועדות רפואיות כאשר הכיסוי כרוך בקביעת דרגת נכות או במחלוקת על חומרת המצב הרפואי.
ליווי כזה חשוב במיוחד כשמדובר במחלות שההגדרה הרפואית שלהן מורכבת, כמו מחלות אונקולוגיות בשלב מוקדם או מצבים נוירולוגיים.

בנוסף למסמכים הרפואיים, יש לעמוד בתנאים הפוליסתיים: תשלום פרמיות סדיר עד למועד האבחנה, עמידה בתקופת האכשרה, ולעיתים גם המצאת אישור על היעדר מצב רפואי קודם שהיה ידוע למבוטח.
במקרים שבהם המחלה התפתחה על רקע פגיעה בעבודה, יש לבדוק גם זכאות מקבילה מול ביטוח לאומי, שכן קיימת לעיתים חפיפה בין תגמולי הביטוח הפרטי לבין קצבת נכות מעבודה.

לעיתים נדרשת גם השלמת מסמכים היסטוריים, כמו תיק רפואי ממעסיק קודם או מקופת חולים אחרת שבה טופל המבוטח לפני ההצטרפות לפוליסה, כדי לשלול טענה לאי גילוי.
ריכוז מוקדם של כלל המסמכים הרלוונטיים, כולל תוצאות בדיקות דימות וסיכומי אשפוז, מקצר משמעותית את משך הבדיקה מול חברת הביטוח ומצמצם את הסיכון לדחייה על רקע חוסר מידע.

כמה זמן אורך הטיפול בתביעת ביטוח בגין מחלה קשה?

לפי תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), חברת ביטוח נדרשת להודיע למבוטח על החלטתה בתוך שלושים יום ממועד קבלת כל המסמכים הדרושים לבירור התביעה.
בפועל, כאשר נדרשת חוות דעת רפואית נוספת, בדיקה מול ועדה רפואית, או בירור מול הרופא המטפל, הטיפול עשוי להתארך מעבר לכך.

תביעות מורכבות, למשל כאלה שבהן קיימת מחלוקת על חומרת המצב או על הקשר הסיבתי בין נסיבות המקרה לבין ההגדרה הפוליסתית, עלולות להימשך מספר חודשים ולעיתים להגיע להליך משפטי.
במקביל, כשמדובר במקרה שיש בו גם היבט של רשלנות רפואית, למשל כאשר איחור באבחון החמיר את המצב, נדרש בירור נפרד מול הגורם הרפואי, שיכול להאריך את משך הטיפול הכולל בתיק.

מבוטחים שממתינים זמן ארוך במיוחד ללא תשובה, או שמקבלים דרישות חוזרות ונשנות למסמכים, רשאים לפנות ישירות לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון בתלונה על עיכוב בלתי סביר בטיפול בתביעה.

שאלות נפוצות

כמה שאלות נוספות שעולות אצל מבוטחים שמתמודדים מול חברת הביטוח.

האם אפשר להגיש תביעה גם אם הפוליסה נחתמה שנים רבות לפני האבחנה?

כן, ככל שהאבחנה מתרחשת בתוך תקופת הביטוח הפעילה.
יש לוודא שהפוליסה לא בוטלה בשלב כלשהו ושלא נוצרה תקופת אכשרה חדשה בעקבות חידוש או שינוי בתנאים.

מה ההבדל בין ביטוח מחלות קשות פרטי לבין כיסוי דרך קרן הפנסיה?

ביטוח פרטי משלם בדרך כלל סכום חד פעמי לפי ההגדרות בפוליסה עצמה.
כיסוי דרך קרן הפנסיה נגזר מתקנון הקרן, ולעיתים משולב עם זכאות לקצבת נכות ולא עומד כתגמול עצמאי.

מה עושים אם המחלה שאובחנה אינה מופיעה ברשימת המחלות המכוסות בפוליסה?

כדאי לבדוק אם קיימת הגדרה דומה תחת שם רפואי אחר בפוליסה, ואם לא, לבחון עילות חלופיות דרך פוליסות נלוות כמו אובדן כושר עבודה או ביטוח בריאות כללי.

האם מגיע תגמול גם כשחלה החלמה מלאה מהמחלה?

ברוב הפוליסות התגמול משולם עם קביעת האבחנה בהתאם להגדרות הפוליסה, ללא קשר להחלמה מאוחרת, אלא אם נקבע אחרת במפורש בתנאי הפוליסה הספציפית.

תביעת ביטוח מחלות קשות עם ענת אשכנזי עו"ד

דחיית תביעת ביטוח מחלות קשות אינה סוף הדרך, ובמקרים רבים היא תוצאה של פרשנות מחמירה מדי מצד חברת הביטוח, ולא של עילה אמיתית לדחייה.
בדיקה מדוקדקת של נוסח הפוליסה, של התיק הרפואי ושל מכתב הדחייה עצמו יכולה לשנות את התוצאה.

אנו בענת אשכנזי עו"ד מביאים לכל תיק ניסיון בעבודה מול חברות ביטוח, זמינות גבוהה ויחס אישי לאורך כל התהליך, מרגע קבלת הדחייה ועד לסיום הטיפול בתביעה, כולל ליווי צמוד להכנה לוועדות רפואיות כשהדבר נדרש.
מבוטח שקיבל דחייה על תביעת ביטוח מחלות קשות, או שמתלבט אם התביעה שהוגשה מנוסחת נכון, מוזמן לפנות למשרדנו לבדיקת התיק לפני שהוא מוותר על זכות שמגיעה לו.