עורך דין תביעות סיעוד

בדרך כלל, מבוטח נחשב סיעודי כשאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו מספר מינימלי של פעולות יום-יום שנקבע בפוליסה: לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט בסוגרים ולהתנייד. הגדרה נוספת היא תשישות נפש, כלומר ליקוי קוגניטיבי משמעותי שאובחן על ידי רופא. הנוסח המדויק משתנה בין פוליסות, ולכן תמיד מתחילים מקריאת הפוליסה עצמה.

ייתכן שכן. תשישות נפש היא הגדרה נפרדת בפוליסה, והיא אינה מחייבת קושי בפעולות הגופניות. מה שנבדק הוא עומק הליקוי הקוגניטיבי, לפי אבחנה של רופא מומחה ומבחנים קוגניטיביים. חשוב לאסוף את התיעוד מהמרפאה הגריאטרית או הנוירולוגית, ולתאר בהערכה גם קשיים כמו שכחה של תרופות, קשיי התמצאות, בלבול או סכנה כשהיא נשארת לבד.

אפשר להתחיל במערכת הר הביטוח של רשות שוק ההון, שמרכזת מידע על פוליסות הרשומות על שם המבוטח. כדאי לבדוק גם בקופת החולים אם היה ביטוח סיעודי דרכה, ולברר מול מקומות עבודה קודמים או ארגוני עובדים אם היה ביטוח קבוצתי. דפי חשבון בנק ישנים עם חיובים קבועים לחברות ביטוח יכולים לעזור לאתר פוליסות נשכחות.

אפשר להגיש תביעת סיעוד לבד, ובמצבים פשוטים זה לעיתים מספיק. כשהמצב גבולי, כשמדובר בירידה קוגניטיבית, כשיש כמה פוליסות או כשכבר התקבלה דחייה, ליווי משפטי מוקדם עוזר לתעד את המצב נכון כבר מההתחלה ולהתכונן להערכה התפקודית. מה שנכתב בתביעה הראשונה ובדוח ההערכה נשאר בתיק ומשפיע על ההמשך.

המעריך, לרוב אחות, מגיע לבית ובוחן כיצד המבוטח מבצע את פעולות היום-יום: קם מהמיטה, הולך, מתלבש, אוכל. לעיתים נערך גם מבחן קוגניטיבי קצר, ונשאלות שאלות על השגרה ועל העזרה שהמבוטח מקבל. מומלץ שבן משפחה יהיה נוכח, ושהמצב יתואר כפי שהוא ביום רגיל ולא ביום טוב במיוחד.

קודם כול לבקש מחברת הביטוח את העתק דוח ההערכה, כדי לראות מה נרשם בכל פעולה. אחר כך משווים את הדוח לתיעוד הרפואי ולתיאור של המשפחה והמטפלים. כשיש פער, אפשר להגיש חוות דעת של רופא מומחה מטעמכם ולבקש בחינה מחודשת, ואם חברת הביטוח אינה משנה את עמדתה, להגיש תביעה.

לא בהכרח. צריך לבדוק אם המחלה אכן הייתה ידועה בהצטרפות, אם נשאלה עליה שאלה ברורה בשאלון, ואם הפוליסה כוללת חריג מנוסח היטב שמוציא אותה מהכיסוי. גם כשהיה מצב רפואי קודם, השאלה היא אם הוא הגורם למצב הסיעודי הנוכחי. בדיקה של השאלון ושל התיק הרפואי מאותה תקופה היא הצעד הראשון.

במקרים רבים כן. אם המצב הסיעודי התחיל לפני שהוגשה התביעה, אפשר לדרוש תשלום ממועד תחילתו, בכפוף לתקופת ההתיישנות ולתקופת ההמתנה שבפוליסה. הקושי הוא להוכיח מתי בדיוק התחיל המצב, ולכן חשוב לאסוף תיעוד רפואי מאותה תקופה ועדויות של מטפלים ובני משפחה. הרחבה יש במדריך תביעת סיעוד רטרואקטיבית.

ככלל, תקופת ההתיישנות בתביעה לפי פוליסת ביטוח היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח, כלומר מתחילת המצב הסיעודי. בדרך כלל, הגשת התביעה לחברת הביטוח לבדה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. מכיוון שמצב סיעודי מתפתח לעיתים בהדרגה, מועד ההתחלה עצמו עשוי להיות שנוי במחלוקת, ולכן כדאי לפעול מוקדם ככל האפשר.

כל עוד שולמו הפרמיות והפוליסה לא בוטלה, הכיסוי קיים. פוליסות ישנות כוללות לעיתים הגדרות שונות מאלה של היום, ולפעמים דווקא נוחות יותר למבוטח, ולכן חשוב לאתר את הנוסח המקורי ואת כל העדכונים שנשלחו לאורך השנים. אם חברת הביטוח טוענת שהפוליסה בוטלה, כדאי לבדוק מתי ובאיזה אופן נשלחה על כך הודעה.

תקופת אכשרה היא פרק הזמן שמתחיל ביום ההצטרפות לביטוח, ובמהלכו מצב סיעודי עדיין אינו מכוסה. תקופת המתנה מתחילה ביום שבו המבוטח הפך לסיעודי, ורק בתומה מתחיל התשלום. שתיהן קבועות בפוליסה, והן חשובות במיוחד בתביעה על תקופה שעברה ובפוליסה שנרכשה זמן קצר לפני שהמצב התחיל.

כן. גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי והביטוח הסיעודי הפרטי הם מסלולים נפרדים, ואפשר להיות זכאים לשניהם במקביל. כל מסלול נבחן לפי הכללים שלו: ביטוח לאומי לפי מבחן תלות ומבחן הכנסה, וחברת הביטוח לפי ההגדרות שבפוליסה. החלטה באחד אינה מחייבת את השני, אבל אפשר להיעזר בה כראיה.

חברות ביטוח רשאיות לבדוק מעת לעת אם המצב הסיעודי נמשך, אבל הפסקת תשלום צריכה להיות מנומקת. כדאי לבקש את דוח הבדיקה החוזרת, להשוות אותו לתיעוד הרפואי העדכני ולבדוק אם באמת חל שיפור. במצבים כמו דמנציה, שבהם המצב אינו צפוי להשתפר, טענה כזו מחייבת בחינה זהירה במיוחד.

הזכאות עצמה נקבעת לפי מצבו התפקודי או הקוגניטיבי של המבוטח, ולא לפי מקום מגוריו. עם זאת, בחלק מהפוליסות התשלום שונה בין שהייה בבית לשהייה במוסד, ויש פוליסות שדורשות מסמכים מסוימים מהמוסד. כדאי לבדוק את הסעיפים האלה בפוליסה לפני ההגשה, ולצרף את התיעוד הרפואי והסיעודי מהמוסד.

כשהמבוטח אינו יכול לנהל את ענייניו, בן משפחה יכול לפעול בשמו מכוח ייפוי כוח מתמשך שנחתם מראש, או מכוח מינוי אפוטרופוס על ידי בית המשפט. בשלב הראשון חברת הביטוח מסתפקת לעיתים בייפוי כוח רגיל, אם המבוטח עדיין מסוגל לחתום. כדאי להסדיר את הייצוג מוקדם, כדי שלא יעכב את הטיפול בתביעה.

במקרים רבים כן. הזכות לתשלום על התקופה שבה המבוטח היה סיעודי, עד יום פטירתו, עוברת בדרך כלל ליורשים. כדי להמשיך בתביעה צריך צו ירושה או צו קיום צוואה, ואת התיעוד הרפואי מהתקופה שבה המבוטח היה בחיים. חשוב לשים לב גם כאן לתקופת ההתיישנות.

את הפוליסה המלאה, סיכומי אשפוז ומכתבים של רופאים, אבחנות קוגניטיביות אם יש, רשימת תרופות ותיעוד של נפילות. כדאי לצרף גם מסמכים מהמטפל או מחברת הסיעוד, החלטות של ביטוח לאומי אם התקבלו, ותיאור כתוב של הקשיים בכל אחת מפעולות היום-יום. תיעוד שנכתב סמוך לאירועים עצמם הוא בעל משקל רב יותר.

זה תלוי בתיק. תביעה שמוגשת עם תיעוד מלא ומתקבלת על ידי חברת הביטוח יכולה להסתיים כבר בשלב הפנייה, ותביעה שמגיעה לבית המשפט נמשכת זמן רב יותר. משך הטיפול מושפע מהמחלוקת הרפואית, מהצורך במומחים ומעמדת חברת הביטוח לגבי פשרה. בשיחת הייעוץ נסביר לכם מה צפוי בתיק שלכם באופן כללי.

במקרים רבים, תיקים מסוג זה מנוהלים בשכר טרחה המותנה בהצלחה, ופרטי ההסדר מוסכמים עם כל לקוח באופן אישי. את התנאים אנחנו מסבירים בגלוי לפני שמתחילים לעבוד, כדי שהמשפחה תדע בדיוק למה היא מסכימה. הייעוץ הראשוני, שבו אנחנו עוברים על הפוליסה ועל המסמכים, ניתן ללא עלות.

מתקשרים למשרד בטלפון 03-5367996 או משאירים פרטים בעמוד צור קשר. בשיחה הראשונה נשמע על מצבו של בן המשפחה ועל הפוליסות הידועות לכם, ונבקש לראות את הפוליסה, את מכתב הדחייה אם התקבל ואת המסמכים הרפואיים העיקריים. אחרי שנעבור עליהם נסביר מה האפשרויות ומה הצעד הבא. הייעוץ הראשוני ללא עלות.