עורך דין תביעות ביטוח

כן, במיוחד כשמדובר בתביעה מורכבת כמו אובדן כושר עבודה או מחלה קשה. הניסוח של התביעה הראשונה, המסמכים שמצורפים אליה והדברים שאתם אומרים בשיחות עם חברת הביטוח נשארים בתיק ומשפיעים על ההמשך. בדיקה מוקדמת של הפוליסה עוזרת להגיש תביעה שעונה על ההגדרות כבר מההתחלה, במקום לתקן אחרי דחייה.

ככלל, תקופת ההתיישנות בתביעה לפי פוליסת ביטוח היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח, קצרה מזו של תביעת נזיקין רגילה. חשוב לדעת שהגשת התביעה לחברת הביטוח בלבד בדרך כלל אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות. מועד תחילת הספירה אינו תמיד ברור, במיוחד במחלה שמתפתחת בהדרגה, ולכן כדאי לבדוק את המועדים מוקדם ככל האפשר.

לא בהכרח. חוק חוזה הביטוח מחייב את המבוטח לענות בכנות על השאלות שנשאלו בשאלון, ובדרך כלל אינו מחייב למסור מיוזמתו מידע שלא נשאל עליו, אלא אם הוסתר בכוונה עניין מהותי. גם כשהתשובה לא הייתה מלאה, התוצאה היא לעיתים הקטנה של התשלום ולא דחייה מלאה, ויש מצבים שבהם חברת הביטוח אינה יכולה להסתמך על כך כלל. לכן בודקים את השאלון עצמו ואת המסמכים הרפואיים מאותה תקופה.

בפוליסה שמגדירה אובדן כושר לפי עיסוק ספציפי, בודקים אם אתם יכולים להמשיך בעבודה שעשיתם לפני הפגיעה. בפוליסה שבודקת כל עיסוק סביר, חברת הביטוח עשויה לטעון שאתם מסוגלים לעבוד במקצוע אחר שמתאים להשכלה, לניסיון ולכישורים שלכם. ההגדרה המדויקת כתובה בפוליסה, ולעיתים יש בה שילוב של שני המבחנים. הסבר מפורט יש במדריך אובדן כושר עבודה.

ההגדרות של מחלות קשות בפוליסה הן לרוב מפורטות, וכוללות תנאים כמו שלב המחלה, ממצאים בבדיקות או סוג הטיפול שניתן. הצעד הראשון הוא להשוות את ההגדרה המילולית למסמכים הרפואיים שלכם, שורה מול שורה. לעיתים חסר רק מסמך שמראה שהתנאי מתקיים, ולעיתים יש מחלוקת אמיתית שמצריכה חוות דעת של מומחה רפואי מהתחום. גם ניסוח עמום של ההגדרה עשוי לפעול לטובתכם.

ברוב הפוליסות יש סעיף שמאפשר לחברת הביטוח לבדוק את המבוטח באמצעות רופא מטעמה, וסירוב עלול לעכב את הטיפול בתביעה. כדאי ללכת, אבל להגיע מוכנים: להביא את המסמכים הרפואיים העדכניים, לתאר את הכאבים ואת המגבלות כפי שהם בפועל, ולרשום לעצמכם אחרי הבדיקה מה נשאלתם ומה נבדק. אנחנו מכינים את הלקוחות שלנו לבדיקות כאלה מראש.

כן. כשחברת הביטוח דוחה תביעה בהסתמך על חוות דעת רפואית, אתם רשאים לבקש לקבל אותה, ובדרך כלל עליה למסור לכם את המסמכים שעליהם התבססה ההחלטה. חוות הדעת חשובה כי היא מראה בדיוק במה חברת הביטוח חולקת על מצבכם הרפואי, וכך המומחה מטעמכם יכול להתייחס לנקודות האלה ישירות ולא לנחש.

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון היא הגוף שמפקח על חברות הביטוח, ואפשר להגיש אליה תלונה ללא תשלום. התלונה מתאימה כשחברת הביטוח אינה עונה, מתעכבת, אינה מנמקת דחייה או פועלת בניגוד להוראות הפיקוח. במחלוקת רפואית או פרשנית עמוקה, ההכרעה המחייבת היא בדרך כלל של בית המשפט. הפנייה לממונה בדרך כלל אינה עוצרת את ההתיישנות, ולכן עוקבים אחר המועדים במקביל.

בדרך כלל, חתימה על הסדר ועל כתב ויתור סוגרת את התביעה על אותו אירוע, ובתי המשפט נוטים לכבד הסכמים כאלה. יש מצבים חריגים, למשל כשההסכם נחתם בעקבות טעות מהותית, הטעיה או כפייה, או כשהוא אינו כולל עניין שהצדדים לא התכוונו לסגור. אלה מקרים לא שכיחים שנבחנים לגופם, ולכן הכלל החשוב הוא לבדוק כל הצעה לפני החתימה ולא אחריה.

לא אוטומטית. חברת הביטוח בוחנת את התביעה לפי ההגדרות שבפוליסה, והן שונות מהמבחנים של ביטוח לאומי. עם זאת, החלטה של ועדה רפואית שקבעה נכות או אי כושר היא ראיה חשובה שכדאי לצרף לתביעה. גם המצב ההפוך נכון: דחייה בביטוח לאומי אינה סוגרת את הדרך מול חברת הביטוח, כי כל מסלול נבחן לפי הכללים שלו.

הפסקת תשלומים מתבססת בדרך כלל על טענה שמצבכם השתפר, או על בדיקה חדשה של רופא מטעם חברת הביטוח. גם כאן החברה צריכה לנמק את ההחלטה בכתב. כדאי לאסוף מסמכים רפואיים עדכניים שמתעדים את המגבלות בהווה, ולבדוק אם הנימוק תואם את הגדרת אובדן הכושר בפוליסה. לעיתים מספיקה פנייה מנומקת עם חוות דעת, ולעיתים צריך להגיש תביעה.

במקרים רבים כן. התביעה לפי פוליסה פרטית מבוססת על החוזה שלכם עם חברת הביטוח, ואילו תביעה נגד מי שגרם לפגיעה מבוססת על דיני הנזיקין ומחייבת להוכיח אחריות. שני המסלולים יכולים להתנהל זה לצד זה, ויש לבדוק אם הפוליסה כוללת סעיף קיזוז. הסבר על המסלול הנזיקי יש בעמוד נזקי גוף.

בדרך כלל מגישים לחברת הביטוח תעודת פטירה, מסמכים על סיבת המוות, פרטי המוטבים, וצו ירושה או צו קיום צוואה כשאין מוטב רשום. חברות ביטוח בודקות לעיתים קרובות את התיק הרפואי של המבוטח מהתקופה שלפני ההצטרפות, כדי לבחון טענה של אי גילוי. אם הבדיקה מתארכת או שמתקבלת דחייה, כדאי לבדוק את הנימוק בקפידה, כי לא כל טענה כזו מצדיקה סירוב.

על ביטוח קבוצתי חלים אותם עקרונות של חוק חוזה הביטוח, אבל הפוליסה עצמה נמצאת לרוב אצל המעסיק או הארגון. כדאי לבקש את הפוליסה המלאה מחברת הביטוח או מהמעסיק, ולבדוק אם הייתם מבוטחים במועד האירוע ומה בדיוק מכוסה. אם עזבתם את מקום העבודה, יש לבדוק אם הייתה לכם אפשרות להמשיך בכיסוי באופן פרטי, ומה המשמעות של כל אחת מהאפשרויות.

זה תלוי בתיק. יש תביעות שמסתיימות כבר בשלב הפנייה לחברת הביטוח, אחרי שהוגשו המסמכים הנכונים וחוות הדעת, ויש כאלה שמגיעות לבית המשפט ונמשכות זמן רב יותר. משך הטיפול מושפע מהמחלוקת הרפואית, מהצורך במומחים מטעם בית המשפט ומעמדת חברת הביטוח לגבי פשרה. בשיחת הייעוץ נוכל לתת לכם הערכה כללית לפי נתוני התיק שלכם.

במקרים רבים, תיקים מסוג זה מנוהלים בשכר טרחה המותנה בהצלחה, ופרטי ההסדר מוסכמים עם כל לקוח באופן אישי. את התנאים אנחנו מסבירים בשיחה לפני שמתחילים לעבוד, כדי שתדעו בדיוק למה אתם מסכימים. הייעוץ הראשוני, שבו אנחנו עוברים על הפוליסה ועל מכתב הדחייה, ניתן ללא עלות.

אפשר להתחיל במערכת הר הביטוח של רשות שוק ההון, שמרכזת מידע על פוליסות ביטוח הרשומות על שמכם. כדאי לבדוק גם ביטוחים קבוצתיים דרך מקום העבודה או ארגון מקצועי, כיסויים לנכות במסגרת קרן הפנסיה, ופוליסות שנרכשו יחד עם משכנתא. לא פעם מתגלה בבדיקה כזו כיסוי שהמבוטח כלל לא ידע עליו, ושיכול לחול על האירוע.

בפוליסת תאונות אישיות, תאונה מוגדרת בדרך כלל כאירוע פתאומי שנגרם מגורם חיצוני. כשחברת הביטוח טוענת שהפגיעה נובעת ממחלה, מבלאי או מתהליך ניווני, היא בעצם אומרת שהאירוע אינו עונה על ההגדרה. כדי להתמודד עם טענה כזו צריך לתעד את נסיבות האירוע, את הפניות הרפואיות הראשונות אחריו ואת המצב הרפואי שלפניו, ולעיתים גם להיעזר בחוות דעת של מומחה.

תביעה נגד חברת ביטוח מוגשת לבית משפט השלום או לבית המשפט המחוזי, לפי גובה הסכום הנתבע. בסכומים קטנים אפשר לפעמים לפנות לבית המשפט לתביעות קטנות, אבל בתיק שיש בו מחלוקת רפואית מורכבת זו בדרך כלל אינה הדרך המתאימה. ההליך כולל כתבי טענות, גילוי מסמכים, חוות דעת מומחים ולעיתים גישור, ואנחנו מלווים אתכם בכל שלב.

מתקשרים למשרד בטלפון 03-5367996 או משאירים פרטים בעמוד צור קשר. בשיחה הראשונה נשמע מה קרה, ונבקש מכם לשלוח את הפוליסה, את מכתב הדחייה ואת המסמכים הרפואיים העיקריים. אחרי שנעבור עליהם נסביר לכם מה עמדת חברת הביטוח, מה האפשרויות ומה הצעד הבא. הייעוץ הראשוני ללא עלות.