תביעת סיעוד רטרואקטיבית: האם אפשר לקבל תגמולים עבור תקופה קודמת?

תביעת סיעוד רטרואקטיבית מאפשרת במקרים מסוימים לקבל תגמולים גם עבור התקופה שקדמה להגשת הבקשה בפועל, ולא רק החל ממועד ההגשה עצמו.
רבים מהפונים למשרדנו מגלים באיחור שהם או בני משפחתם היו זכאים לגמלת סיעוד חודשים ואף שנים לפני שהוגשה התביעה הרשמית, ושואלים אם עדיין אפשר לתקן את המצב.

התשובה הקצרה היא שכן, בתנאים מסוימים ובתוך מגבלת זמן מוגדרת, המוסד לביטוח לאומי משלם רטרואקטיבית עבור התקופה שבה התקיימו התנאים המזכים.
אנחנו במשרד ענת אשכנזי עו"ד, משרד בוטיק המתמחה בדיני נזיקין וביטוח, מלווים תובעים בתביעות סיעוד לצד תיקים בתחום עורך דין ביטוח לאומי, תביעות ביטוח ונזקי גוף, ובודקים בכל מקרה לגופו האם קיימת זכאות לתקופת עבר וכיצד מוכיחים אותה מול הביטוח הלאומי.
מי שמגלה שהתביעה שלו הוגשה באיחור, או מבקש לבדוק זכאות לתקופה שקדמה להגשה, מוזמן לפנות אלינו לבדיקה ראשונית של התיק.

האם אפשר להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית גם אחרי עיכוב ממושך?

כן, במקרים רבים אפשר להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית גם כאשר חלף זמן ניכר מהמועד שבו נוצרה הזכאות בפועל.
המוסד לביטוח לאומי בוחן כל בקשה לתשלום רטרואקטיבי לגופה, ובודק האם המבוטח עמד בתנאי הזכאות הרפואיים והתפקודיים כבר באותה תקופה, גם אם התביעה עצמה הוגשה מאוחר יותר.

לפי הוראות חוק הביטוח הלאומי, גמלת סיעוד רטרואקטיבית משולמת בדרך כלל עבור תקופה של עד 12 חודשים אחורה ממועד הגשת התביעה, ולא מעבר לכך, גם אם הזכאות בפועל התקיימה מוקדם יותר.
המשמעות המעשית היא שככל שחולף יותר זמן בלי שמוגשת תביעה, כך גדל הסיכוי שחלק מהתקופה שבה היה זכאי המבוטח לתשלום לא ייכלל בגמלה שתשולם בסופו של התהליך.

לדברי עורכת דין המתמחה בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי, הטעות הנפוצה ביותר היא המתנה ארוכה מדי לפני הגשת התביעה, מתוך הנחה שאפשר להשלים את הפער בכל שלב מאוחר יותר.
במשרדנו אנחנו ממליצים לבדוק זכאות מיד כאשר מתגלה קושי תפקודי משמעותי, ולצד תיקי סיעוד אנחנו מטפלים גם בתביעות הקשורות לקצבת נכות מעבודה ובתיקי רשלנות רפואית שבהם מתגלה צורך בסיעוד כתוצאה מפגיעה רפואית.

כמה זמן אחורה אפשר לקבל תשלום עבור גמלת סיעוד?

התקופה המרבית שבגינה ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי מוגבלת בדרך כלל לשנה אחת לפני מועד הגשת התביעה.
עם זאת, קיימים מקרים חריגים שבהם אפשר לטעון לתקופה ארוכה יותר, למשל כאשר קיימת אינדיקציה לכך שהמבוטח לא ידע ולא יכול היה לדעת על זכאותו, או כאשר מדובר במצב רפואי שהוחמר בהדרגה ולא אובחן כראוי במועד.

במקרים כאלה יש חשיבות רבה לתיעוד רפואי מפורט, כולל חוות דעת של רופאים מומחים בתחום הגריאטריה או הנוירולוגיה, שיכולים לשחזר את מצבו התפקודי של המבוטח בתקופה הרלוונטית.
אנחנו עובדים באופן שוטף עם מומחים רפואיים מהתחומים הרלוונטיים כדי לבסס את התביעה על בסיס ראייתי מוצק, ולא רק על התרשמות כללית ממצבו הנוכחי של הנפגע.

חשוב להבחין בין הגשת תביעה רטרואקטיבית ראשונית לבין ערעור על החלטה שכבר התקבלה, שכן מדובר בשני מסלולים נפרדים עם מועדים שונים לחלוטין, וטעות בבחירת המסלול עלולה לפגוע בזכאות.
כך למשל, מקרה שבו אדם אושפז לתקופה ארוכה ורק לאחר שחרורו הוגשה תביעת הסיעוד, מצריך התייחסות שונה לחלוטין ממקרה שבו כבר התקבלה החלטה על דרגת תפקוד נמוכה מדי והמשפחה מבקשת לשנות אותה.

אילו מסמכים נדרשים כדי לבסס תביעה על תקופת עבר?

כדי לבסס תביעת סיעוד לתקופה שחלפה יש צורך באוסף מסמכים שמראה בבירור מה היה מצבו התפקודי של המבוטח בתקופה שבגינה מבקשים את התשלום.
בין המסמכים המרכזיים הנדרשים:

• תיעוד רפואי מהתקופה הרלוונטית, כולל סיכומי אשפוז, ביקורי רופא משפחה ומכתבי מומחים
• דוח של מכון גריאטרי או של אחות מטעם הביטוח הלאומי, אם בוצעה בדיקה בעבר
• אישורים על העסקת מטפל או מטפלת סיעודית בתקופה הנדונה, אם קיימים
• תצהירים של בני משפחה, שכנים או מטפלים שיכולים להעיד על התפקוד היומיומי של המבוטח

ככל שהתיעוד מהתקופה הרלוונטית מצומצם יותר, כך גדלה החשיבות של חוות דעת רפואית שמשחזרת את המצב התפקודי בדיעבד, בהתבסס על רשומות רפואיות קיימות ועדויות.
משרדנו מלווה לקוחות גם בהכנה לוועדות רפואיות ולדיונים, ומסייע לארגן את התיק כך שיוצג בפני הביטוח הלאומי בצורה ברורה ומבוססת, כולל בתיקים המשולבים עם תביעות ביטוח פרטיות מול חברות ביטוח, כאשר קיימת גם פוליסה סיעודית פרטית לצד הזכאות הציבורית.

בפועל, גם כאשר לא נשמרו כל המסמכים באופן מסודר, אפשר לעיתים לשחזר חלק מהתמונה באמצעות תיק רפואי דיגיטלי מקופת החולים, מרשמים לתרופות שמעידים על מצב כרוני, או רישומים של קופות החולים על ביקורי בית.
גם חשבוניות תשלום למטפל סיעודי, אישורי מס הכנסה על העסקת עובד זר סיעודי, או תכתובות עם עובדת סוציאלית יכולים לחזק את התמונה הכוללת.
ככל שנאסף מגוון רחב יותר של ראיות עקיפות, כך קל יותר לשכנע את הביטוח הלאומי שהזכאות התקיימה כבר בתקופה המוקדמת יותר, ולא רק במועד הגשת התביעה בפועל.

מה עושים כשהביטוח הלאומי דוחה בקשה לתשלום רטרואקטיבי?

דחייה של בקשה לתשלום רטרואקטיבי אינה סוף הדרך, ובמקרים רבים אפשר לערער על ההחלטה בפני ועדה רפואית לעררים או בפני בית הדין האזורי לעבודה, בהתאם לאופי הדחייה.
חשוב לפעול בתוך פרקי הזמן הקבועים בחוק להגשת ערר או ערעור, שכן איחור עלול לסגור לחלוטין את האפשרות לתקן את ההחלטה.

במסגרת הליך הערעור אפשר להציג מסמכים נוספים שלא הוצגו במסגרת הבקשה המקורית, ולעיתים גם לבקש מינוי מומחה רפואי מטעם בית הדין שיחווה דעתו על המצב התפקודי בתקופה שבמחלוקת.
חוות דעת כזו יכולה להכריע במקרים שבהם התיעוד המקורי חלקי, והיא נבנית בשיתוף עם רופאים מומחים המכירים את הקריטריונים לקביעת דרגת תלות בזולת.

אנחנו מלווים לקוחות לאורך כל שלבי הערעור, מהכנת כתב הערר ועד הייצוג בדיון עצמו, ובמקביל בודקים אם קיימת גם עילה מקבילה בתחום נזקי גוף או תביעות ביטוח שיכולה לחזק את מכלול הזכויות של הלקוח.
הניסיון מלמד שערעור מבוסס היטב, הנתמך בחוות דעת רפואית מפורטת ובתיעוד מסודר, מגדיל משמעותית את הסיכוי לשינוי ההחלטה המקורית, גם כאשר מדובר בתקופה שחלפה זמן רב.

שאלות נפוצות

לפני שמגישים תביעה מומלץ להכיר גם את הנקודות הבאות, שלא תמיד עולות בשיחה הראשונית.

האם אפשר להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית גם אם כבר מקבלים גמלת סיעוד שוטפת?

כן.
אפשר לבקש השלמה רטרואקטיבית עבור התקופה שקדמה למועד שבו החלה הגמלה השוטפת להשתלם, אם מתברר שהזכאות התקיימה כבר קודם לכן.
הבקשה נבחנת בנפרד מהזכאות השוטפת ומחייבת הצגת תיעוד נפרד לתקופה הקודמת.

מה ההבדל בין תביעה רטרואקטיבית לערעור על החלטת ביטוח לאומי?

תביעה רטרואקטיבית מבקשת תשלום עבור תקופת עבר שלגביה לא הוגשה כלל תביעה במועד, בעוד שערעור מופנה כנגד החלטה קונקרטית שכבר התקבלה, למשל דחייה מלאה או קביעת דרגת תפקוד נמוכה מדי.
מדובר בשני הליכים נפרדים עם כללי זמן שונים לחלוטין.

האם צריך עורך דין כדי להגיש תביעה רטרואקטיבית?

אין חובה חוקית להיעזר בעורך דין, אך תביעה רטרואקטיבית מורכבת יותר מתביעה רגילה מבחינת הבסיס הראייתי הנדרש, ולכן ליווי מקצועי מקטין באופן משמעותי את הסיכון לדחייה על רקע חוסר בתיעוד מתאים.

האם אפשר לקבל תגמולים רטרואקטיביים גם לאחר פטירת מקבל הגמלה?

במקרים מסוימים ניתן להגיש בקשה כזו בשם עזבונו של הנפטר, בכפוף להוכחת הזכאות בתקופה הרלוונטית ולעמידה בדרישות הפרוצדורליות הנוגעות לתביעות עזבון מול הביטוח הלאומי.

חשוב לדעת שהמועד להגשת ערר על החלטת פקיד התביעות עומד בדרך כלל על 60 יום ממועד קבלת ההחלטה, ואילו ערעור לבית הדין האזורי לעבודה על החלטת ועדה רפואית לעררים כפוף למגבלת זמן דומה.
איחור קל בהגשה עלול לגרום לכך שגם תביעה מבוססת מאוד תידחה על הסף מטעמים פרוצדורליים בלבד, ולכן אנחנו ממליצים לפנות לייעוץ מיד עם קבלת מכתב הדחייה, ולא להמתין עד קרוב למועד האחרון.

תביעת סיעוד רטרואקטיבית עם ענת אשכנזי עו"ד

תביעת סיעוד רטרואקטיבית דורשת שילוב של הבנה משפטית מדויקת ותיעוד רפואי מבוסס, ושני המרכיבים האלה נמצאים בבסיס העבודה של משרדנו בכל תיק.
כמשרד בוטיק המתמחה בדיני נזיקין וביטוח אנחנו מקדישים לכל לקוח יחס אישי וזמינות גבוהה, מבדיקת הזכאות הראשונית ועד הייצוג בפני ועדות רפואיות ובבתי הדין, בהתאם לצורך בכל תיק.

הניסיון שצברנו בעבודה מול חברות ביטוח ומול המוסד לביטוח לאומי, לצד עבודה קבועה עם מומחים רפואיים מהתחומים הרלוונטיים, מאפשר לנו לבנות תיק מבוסס גם כשמדובר בתקופה שחלפה ובתיעוד חלקי.
מי שמבקש לבדוק אם מגיעה לו או לבן משפחתו תביעת סיעוד רטרואקטיבית מוזמן לפנות למשרד ענת אשכנזי עו"ד לבדיקה ראשונית של הזכאות.