החוק קובע כי מצב סיעודי הוא מצב שבו האדם זקוק לעזרה אפילו בביצוע הפעולות הפשוטות והוא מתקשה:
1. לבצע לפחות 50% מהפעולות כדלקמן: לקום -לשכב, להתלבש -להתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות לשלוט על הסוגרים ולהתנייד.
2. אדם שהוא תשוש נפש הלוקה במחלה כמו אלצהיימר או דמנציה.
במצב שבו המבוטח או אחד מבני המשפחה הופכים להיות סיעודיים (בשל מחלה, זקנה או תאונה), מתהפכים חייו, והמשפחה מוצאת את עצמה בחיפוש אינטנסיבי אחרי מטפל צמוד, וטיפולים רפואיים הכרוכים בעלויות גבוהות, ומשפונים למבטחת עומדים לעיתים מול שוקת שבורה, כאשר חברות הביטוח הגדולות והחזקות מקשות על המבוטחים והמשפחות, מוצאות פרצות כדי לחמוק מתשלום ומערימות עליהם קשיים פרוצדוראליים, ומותירות את המבוטח ללא פיצוי.

מקרה שהגיע זה מכבר למשרדנו- קשישה סיעודית בת 80, אשר בוטחה בביטוח סיעודי, במסגרתו נקבע כי היא תהיה זכאית לקבל תגמולי ביטוח אם תיקלע למצב סיעודי באחת משתי האופציות:
1.אם היא לא תוכל לבצע 3 מתוך 6 פעולות היום יום המנויות בפוליסה ( מבחני ADL)
2.אם היא תסבול מתשישות נפש.
משחלה הידרדרות במצבה של הקשישה, והיא נזקקה לעזרה יומיומית בכל הפעולות המוגדרות בפוליסה, פנתה למבטחת ונדחתה בחוסר תום לב בטענה כי היא לא עומדת בתנאים לקבלת תגמולי הביטוח, שכן לא מדובר במצב שבו הקשישה לא מסוגלת לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות האמורות.
משרדנו הגיש תביעה כנגד המבטחת והוכיח כי הקשישה לא מסוגלת לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לשלוט בסוגרים ולהתנייד, וחברת הביטוח ניאותה בסמוך לאחר מכן לשלם לקשישה את התגמולים אותם זכאית לקבל.

מקרה אחר שהגיע למשרדנו - משפחה של קשיש שנפטר, אשר בחייו היו לו שתי פוליסות סיעוד בשתי חברות ביטוח שונות, ומשהפך להיות סיעודי ביקשה המשפחה כי המבטחות והמוסד לביטוח לאומי יכירו בו כסיעודי.
לאחר בדיקה מדוקדקת הכירו המוסד לביטוח לאומי ומבטחת אחת מבין השניים בקיום זכותו של הקשיש כסיעודי והחלו לשלם לו גמלה חודשית, ואלו המבטחת השנייה דחתה את תביעתו של הקשיש, יצרה סחבת של למעלה משנתיים כשהיא מנסה להתיש את המשפחה (גם לאחר פטירתו של הקשיש), ולבסוף הכירה בכך שהקשיש (שלימים הפך למנוח) היה סיעודי, אך סירבה בחוסר תום לב ובניגוד לתנאי הפוליסה, לשלם למשפחה תגמולים רטרואקטיבית בטענה כי חלפו (ובשל הסחבת שהיא עצמה יצרה) למעלה משלוש שנים מהמועד שבו הפך הקשיש לסיעודי, ולכן התביעה התיישנה. בימים אלו ממש מתנהל מאבק של משרדנו בבית המשפט כנגד אותה מבטחת.

חברת הביטוח פועלת ב”שיטת מצליח”, מערימה קשיים על המבוטחים בימים קשים אלו ודוחה פעמים רבות את הכיסוי הביטוחי מתוך ידיעה שמבוטחים רבים שתביעותיהם נדחו יוותרו על הפנייה לערכאות משפטיות על אף שהם זכאים לפיצוי, ולכן חשוב שמבוטחים ו/או משפחותיהם ידעו שעל החלטה זו של המבטחת ניתן לערער, ושתמיד עומדת בפניהם האופציה לעמוד על זכויותיהם ולקבל את מלוא תגמולי הביטוח (גם רטרואקטיבית) תוך זמן קצר, בסיוע של עו”ד מומחה בתחום.
הכתבה מאת עו”ד ענת אשכנזי באדיבות אתר עורכי דין LawGuide.co.il